Eine gesetzliche Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Verzögerung, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Dies ist in § 13 Abs. 3a SGB 5 (Sozialgesetzbuch) geregelt.
Das Sozialgericht Dortmund hat entschieden, dass diese Genehmigungsfiktion auch für die Übernahme der Kosten für Cannabisblüten zur Schmerztherapie gilt, wenn die Krankenkasse über einen entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten verspätet entschieden hat. Dem steht nicht entgegen, dass in der eingeholten Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) festgestellt wurde, dass es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung handelt und dem Versicherten geeignete analgetisch wirksame Medikamente zur Verfügung stünden. Da dieses Gutachten verspätet eingegangen war, wurde die Krankenkasse zur Kostenübernahme verurteilt.
Urteil des SG Dortmund vom 22.01.2016
Aktenzeichen: S 8 KR 435/14
Versicherung und Recht kompakt 2016, 45